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2015년도 차량기증사업 신청서

신청 기관 정보	기 관 명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail	※ 기관대표 메일 기록
	주 소	□□□-□□□
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 장애인시설 ___④ 아동시설 ___⑤ 청소년시설 ___⑥ 모부자시설 ___⑦ 여성관련기관 및 시설 ___⑧ 기타
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑩ 기타(법인) ___⑪ 기타(단체) ___⑫ 기타(개인)
사업 개요	차종선택	스파크 ( ), 다마스 ( ), 라보 ( ) (※ 1개 종, ◎로 기입 )
	사 업 명	차량을 이용하여 실행할 사업명 기입
	사업목적
	서비스지역				실인원수
	주요 사업대상	① 아동/청소년 ② 노인 ③ 여성 ④ 장애인 ⑤ 지역사회 ⑥ 국내거주외국인 ⑦ 기타
	차량을 통한 주요사업내용	1. 2.
	담당자명		직위		직통전화	( ) -			FAX
					핸드폰

위와 같이 2015년도 차량지원을 신청합니다.

2015년     월    일

기관대표자 :              (인)

한국지엠한마음재단, 인천사회복지공동모금회 귀중

Ⅰ. 기관현황(3매 내외 작성)

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 외부 지원금 현황(최근 3년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)

5) 차량 보유 현황

차량종류	연식	용도	주행거리

※ 허위 또는 누락기재시 추후 선정이 취소될 수 있습니다.

6) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
::

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인 동일한 경우 작성하지 않습니다)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
::

Ⅱ. 사업계획(10매~17매 내외로 작성)

1. 사업명:

2. 차량지원의 필요성

3. 차량지원의 기대효과

4. 서비스대상 및 실인원수

․서비스대상 :

․실인원수(명) : 연간 대상자수가 아닌 실 인원수 기입

5. 지원 차량을 활용한 사업 내용

(1) 세부사업 내용

단위사업명	주요내용	차량 이용계획

(2) 사업수행인력 (지원차량을 활용한 사업의 수행인력 기입)

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증

(3) 진행일정

사업진행내용	일 정	소요기간	비고(담당 등)

(4) 사업평가방법

성과목표	성과지표	자료원	자료수집방법

(5) 홍보계획 (구체적으로 기재)

(6) 관련사진 첨부 (보유하고 있는 모든 차량사진 첨부)

- 사진은 표 크기를 조절하여 식별 가능한 크기로 넣을 것

- 제출직전 최근 사진으로 넣을 것

1	기존 보유차량 사진
차량정면		차량옆면 (좌)
차량뒷면		차량옆면 (우)
계기판 사진		주행거리	Km

2	차량의 필요성을 증명할 수 있는 사진과 설명

[작성 예시]

※ 표지를 포함하여 A4용지 기준 총 20매 내외로 작성하여 주십시오.

※ 각 항목에 해당 사항이 없는 경우 작성하지 않습니다.

Ⅰ. 사업계획

1. 사업명: 차량을 이용하여 진행하고자 하는 사업의 명칭을 기입

2. 차량지원 필요성: 차량이 필요한 객관적인 근거자료 제시

3. 차량지원 기대효과: 사업수행 시 얻을 수 있는 효과 기입

4. 서비스대상 및 실인원 수

- 서비스대상 : 지원받은 차량의 사용으로 수혜를 받는 대상

- 실인원수 : 계속 및 반복적으로 기증차량을 이용하여 연간 수혜를 받는 인원 수

5. 사업 내용

(1) 세부사업내용: 차량을 어떻게 이용할 것인지에 대한 구체적인 계획

(2) 사업수행인력 : 지원차량을 활용한 사업의 수행인력 기입

(3) 진행일정: 연간일정과 담당자 기입

(4) 사업평가방법

- 성과지표 : 성과목표를 측정할 수 있는 지표. 객관적이며 측정 가능한 도구

예) 수, %, 변화량, 빈도 등

- 자 료 원 : 해당자료를 누가 가지고 있는지 기입

예) 복지관 자체조사, 차량이용자 등

- 자료수집방법: 해당자료를 어떻게 수집할 수 있는지 기입

예) 일지, 점검표 등

(5) 홍보계획

- 사업을 홍보하기 위한 구체적이며 수치화된 계획 작성  예) 소식지 **회 게재

- 사후 차량활용 수기 제출(필수) 계획 작성

예) 기증 차량이 기관 사업 수행에 중요한 자원이 됨을 보일 수 있는 사례

※ 추후, 별도 연락을 통하여 사진 3매 이상 포함된 차량활용 수기 작성 및 제출 , 방송/언론

보도 진행 시 협조 필수)

(6) 관련사진 첨부: 해당하는 내용의 자료첨부. 해당내용이 없으면 공란

○ 기타

(1) 재단에서는 차량만 기증하며 보험료 및 등록세, 기타 차량관련 비용은 각 기관에서 부

담해야 함.

(2) 차량기증 진행절차