「2017년 복권기금 아동·청소년 차량지원사업」 배분신청서

신청 기관 정보	기 관 명						대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립년월일			년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명						대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립년월일			년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑨ 기타(법인) ___⑩ 기타(단체) ___⑪ 기타(개인)
사업 기본 정보	사업구분	복권기금사업
	차량신청	12인승 승합차
	사 업 명	기관의 사업명 기재
	사업기간	2017년~2022년		서비스지역				실인원수				서비스단가		원
	주요 사업대상	아동/청소년				서비스내용				사회적 돌봄 강화
	차량을 통한 주요사업내용	1. 2. 3.
	담당자명		직위			직통전화					FAX
						핸드폰
	담당자경력	년 개월				E-mail			※ 기관대표 메일 기록

위와 같이 2017년 아동·청소년 차량지원사업을 신청합니다.

2017년    월     일

기관대표자 :               (인)

전남사회복지공동모금회장 귀하

사업(지원차량을 활용한 사업) 개요
※ 필히 1Page로 작성
기 관 명 (신청기관명)
사 업 명
사업기간	2017.12.01. ~ 2022. 12. 31				서비스 지역
서비스대상			실인원수		연인원수
서비스 단가	원 (산출식 = 총사업비 ÷ 실인원)				투입인력	명
사업목적
성과목표	ⓛ ② ③
주요 사업 내용 요약 (프로그램명 및 주요 시행내용) ※성과목표별 주요 프로그램 1개씩 기재	세부 프로그램명	주요내용
차량을 활용한 사업 예산	총사업비	원

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2016년(결산)	2017년(예산)		2016년(결산)	2017년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간, 현재까지)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2017
2016
2015

6) 차량 보유 현황

차량연식	차량 종류	용도	지원주체 (정부/민간(단체명)/자체구입)	차량소유자
2012	스타렉스	아동통학지원	자체구입, 00후원	00지역아동센터, 센터장

※ 종류에 관계없이 현재 소유한 차량에 대해 모두 기입

※ 기입된 내용이 사실과 다른 경우 선정취소 또는 지원 차량이 환수 될 수 있으니 정확하게 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 별첨으로 차량 계기판(주행거리 식별가능) 사진 첨부

※ 차종, 승차정원, 연식, 차량소유자는 차량등록증을 참고하여 기입

※ 용도에는 차량을 주로 사용하는 용도 1~2가지만 기입

※ 지원기관에는 모금회 지원/자부담/기타단체 후원(단체명을 기입-정부기관, 자치단체 포함) 등을 기입해 주시기바랍니다.

7) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
::

8) 신청기관 약도

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인 동일한 경우 작성하지 않습니다)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
::

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 차량지원의 필요성

3. 차량지원의 기대효과

4. 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 대상 :

2) 실인원수

실인원수(명)	서비스대상자 산출근거

5. 지원 차량을 활용한 사업 내용

(1) 세부사업내용

단위사업명	주요내용	차량 이용계획

(2) 사업수행인력(지원차량을 활용한 사업의 수행인력 기입)

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증 (신청사업 관련)

(3) 사업 진행 일정

기간 내용	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월

(4) 관련사진 첨부

1	기존 보유차량 전체 사진
전면사진		후면사진	측면(좌)사진
측면(우)사진		전체사진	계기판사진(차량)

6. 차량을 사용할 사업의 예산계획

(단위:  원)

관	사업비
항	“(기관의 사업명 기재)" 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비	차량구입비	26,000,000	12인승 승합차	26,000,000
	소 계
관리 운영비
	소 계

※ 예산 중 차량구입비는 전남모금회 실제 구입 시점에 따라 달라질 수 있음