「2017년 복권기금 급식환경 구축 지원사업」 배분신청서

신청 기관 정보	기 관 명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
임대현황		□ 유상임대 □ 무상임대 □ 기관소유 □ 기타( )
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑩ 기타(법인) ___⑪ 기타(단체) ___⑫ 기타(개인)
사업 개요	사업구분	복권기금사업
	사 업 명						서비스지역
	사업기간						실인원수
	사업대상	① 아동/청소년
	서비스내용	___① 기초생계 지원 ___② 교육/자립 지원 ___③ 주거/환경 개선 ___④ 보건/의료 지원 ___⑤ 심리/정서 지원 ___⑥ 사회적 돌봄 강화 ___⑦ 소통과 참여 확대 ___⑧ 문화격차 해소
	기능보강 주요내용	① ②
	예 산	총사업비			신청금액				자부담
	서비스단가	원 (산출식 = 총사업비 ÷ 실인원)							투입인력			명
	담당자명		직위		직통전화					FAX
					핸드폰

위와 같이 2017년도 급식환경 구축 지원사업을 신청합니다.

2017년     월    일

기관대표자 :              (인)

전남사회복지공동모금회장 귀하

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2016년(결산)	2017년(예산)		2016년(결산)	2017년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간, 현재까지)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2017
2016
2015

6) 신청사업과 유사□ 동일 비품/장비 보유 현황

지원연도	장비명	용도	물품가액	지원주체 (정부/민간)

7) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

8) 신청기관 약도

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인 동일한 경우 작성하지 않습니다)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 필요성

3. 기대효과

4. 이용대상 및 실인원수

․이용대상 :

․실인원수 :

5. 사업 내용

(1) 세부사업 내용

구입물품/ 개보수내용	용도	사용자 (실인원)	사용횟수, 시간	사용 연한	구입 수량	장소①	사후관리 및 유지보수 계획	평가도구 (구비서류)

① 장소 : 개보수의 경우 개보수할 장소, 장비의 경우 비치장소를 기입함.

(2) 진행일정

사업진행내용	일 정	소요기간	비고(담당 등)

(3) 관련사진 첨부

1	시설개보수의 경우 현 시설 사진
사진1		사진2	사진3

※  1천만원 이하 물품제조·구매시 1인 견적서

1천만원 초과 2천만원 이하 물품제조시 1인 견적서

1천만원 초과 2천만원 이하 물품구매시 나라장터 전자견적서

6. 예산계획

(단위: 원)

관	사업비
항	공동모금회 “(기관의 사업명 기재)" 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

<시설 개·보수 동의서>

임대지(기관) 주소
임대주 성명		임대주 연락처
임차인 성명		기관 고유번호 (또는 사업자등록번호)
공사내용
위 임대 건물의 안전하고 쾌적한 환경 개선을 위한 시설 개·보수에 동의하며 위 임차인이 계속 사용을 원할 시 향후 3년 이상 지속하여 임대할 수 있음을 확인합니다. 2017. . . 임대주 : (인)

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

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1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여   □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회

나. 개인정보수집이용목적: 모금회의 지원사업 관련 업무

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가. 개인정보를 제공받는 자 : 모금회 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 모금회지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

동의자(임대주) :           (인)

전남사회복지공동모금회 귀하