4등급 경유차 배출가스 저감장치 미장착 확인서
소유자	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호		FAX
대 상 자동차	차량등록번호		차대번호
	차명		제작일자
확 인 결 과	차량전면 사진 (차량번호 식별 가능하여야 함)		배출가스 저감장치 사진 (동일 차량으로 식별 가능하여야 함)
	사진 첨부		사진 첨부
상기 차량은 출고 당시 매연저감장치가 부착되지 않음을 확인합니다. 첨부 : 관허 공업사 사업자 등록증 사본 1부. 2023년 월 일 00 공업사 (직인)
※ 주의사항 ◆ 매연저감장치 장착 여부가 사실과 다른 경우, 보조금 회수 조치와 처벌 대상이 됩니다. ◆ 매연저감장치가 장착(DPF, CDPF, PDPF)되어 있거나, 장착 여부 확인이 불가한 경우 조기폐차 지원 미대상 차량으로 확인서 제출은 필요하지 않습니다.
※ 참고사항 ◆ 차량 소유자는 관허 정비업자 통해 확인서 발급 ◆ 차량 소유자는 폐차 전 관허 공업사를 통해 위 확인서를 발급 받은 후 지자체 또는 한국자동차환경협회에 제출 ◆ 대기환경보전법 상 도로용 3종 건설기계(펌프･덤프･믹서 트럭)은 자동차에 해당