청각장애인용 LED무선초인등 무료 보급 신청서

접수번호 :

이 름	한 글					주 민 번 호		-
	한 자					장 애 / 등 급		/ 급
주 소
실거주지
휴대전화 (문 자)					연락처 (통화가능한 전화)
가 족 사 항	이 름	관 계		주민번호			직 업			장애등급	기 타
신청자 구분	□본인신청 □보호자 신청 □대리인 신청 □기타( )
비 고

2012년          월        일

신청인:                 (인)

사단법인 한국농아인협회 전 남 협 회 귀중

※ 첨부서류 : 1. 장애인등록증(복지카드) 사본 1부.

2. 주민등록등본 1부.